Etika chlapecké obřízky

Brian D. Earp
4. 9. 2015   Journal of Medical Ethics

Je neterapeutická obřízka chlapců morálně přípustná? Významným posunem v dlouhodobě probíhající debatě o tomto tématu bylo zveřejnění programového prohlášení a technické zprávy o obřízce Americkou akademií pediatrů (American Academy of Pediatrics – AAP) v roce 2012. Organizace amerických pediatrů v těchto dokumentech tvrdila, že potenciální zdravotní výhody dětské obřízky dnes vyvažují rizika a náklady. Pediatři dále podotýkají, že jejich analýzu je možné chápat jako ospravedlnění rozhodnutí rodičů o provedení obřízky svým právně nezpůsobilým dětem. [1]

Obřízka a „zdravotní výhody“

Vyjádření AAP vyvolalo smršť komentářů, přičemž mnohé z nich byly velmi kritické. Obhájce lidských práv J. Steven Svoboda a profesor klinické pediatrie Robert Van Howe v tomto časopise podrobili AAP ostré kritice [i] za to, že se dopustila mnoha zásadních omylů jak v analýze relevantního důkazního materiálu, tak v základní medicínsko-etické argumentaci. [3] Krom toho, nezávislý mezinárodní panel – složený z 38 předních pediatrů, pediatrických chirurgů, urologů, lékařských etiků a předsedů nemocničních rad a společností pro dětské zdraví – podobným způsobem odsoudil nálezy AAP. V příspěvku pro časopis Pediatrics tito autoři uvádějí:

„Pouze jeden z argumentů, které předložila Americká akademie pediatrů, má určitou teoretickou relevanci v souvislosti s chlapeckou obřízkou. Jedná se o možnou ochranu před infekcí močového traktu u chlapců, která je ale snadno léčitelná antibiotiky bez odnímání tkáně. Další udávané zdravotní výhody, včetně ochrany proti HIV a AIDS, genitálnímu herpesu, genitálním bradavicím a rakovině penisu, jsou sporné, slabé a pravděpodobně budou mít v západním kontextu malou relevanci pro veřejné zdraví, a nepředstavují přesvědčivé důvody pro chirurgický zákrok předtím, než bude chlapec dost starý na to, aby se pro něj rozhodl sám.“ [4]

Mou vlastní analýzu dokumentů AAP – a obhajob „zdravotních výhod“ obřízky obecně – je možné nalézt jinde. [5] Dovolte mi, abych v tuto chvíli obrátil svou pozornost k otázkám kulturního a náboženského ospravedlnění této procedury. Tato ospravedlnění jsou většinou tématem tohoto zvláštního čísla časopisu, a dostala se do popředí – zejména v Evropě – kvůli nedávnému rozhodnutí soudu v Kolíně nad Rýnem, podle něhož rituální odstranění předkožky představuje protiprávní formu ublížení na těle. [ii]

Obřízka jako náboženská praxe
Obhájci kulturně či nábožensky motivované obřízky někdy zdůrazňují, že jde o prastarou tradici, táhnoucí se zpět tisíce let. Tímto způsobem jakoby naznačují, že starobylost této praxe implikuje jakousi úctyhodnost či dokonce svatost. Jak je vůbec možné zpochybňovat fundamentální právní status tak letitého náboženského zvyku?

Tento postoj není neobvyklý. A ti, kteří se ho drží, jsou ve svém přesvědčení nepochybně upřímní. Zejména ve Spojených státech jsou postoje k obřízce převážně příznivé. V USA – na rozdíl od Evropy, Kanady, Austrálie a Nového Zélandu – zůstává obřízka populárním, byť ustupujícím kulturním zvykem, a to dokonce i mimo jakýkoli náboženský kontext. Poněvadž většina Američanů, včetně mnoha amerických lékařů, prostě není znalá komplexní anatomie a rozličných sexuálních funkcí předkožky (tj. funkcí, které jsou nutně ztraceny obřízkou [3]), letitá blahosklonnost k „odšmiknutí“ je prakticky samozřejmostí.

Ačkoli mohou odvolávky na starobylost vyvolávat v určitých případech atmosféru jisté historické majestátnosti, ponechávají bez povšimnutí, že také mohou signalizovat možnou existenci etického minového pole. V případě obřízky se jedná o tak prastarou praxi, že ji lze vysledovat až do období tak problematického, jakým byla Bronzová doba, [9] tj. období, ve kterém, jak naznačuje Hanoch Ben-Yami, [10] vládly pověry, krvavé smírné oběti byly normou, a ženy a děti byly považovány za movitý majetek. [iii] Naneštěstí soudobá rituální obřízka nejen obsahuje a odráží, ale také slouží k zachování přinejmenším jistých aspektů metafyziky této minulé epochy. [12]

Důsledkem je poněkud nepříjemné napětí mezi implicitní meta-etickou logikou této prehistorické praxe a normativním základem (velké části) současného západního práva a zvyklostí. Jak jsem nedávno poznamenal v časopisu The Philosophers’ Magazine:

„Rituální obřízka je kmenovou tradicí z doby před osvícenstvím. Židovská i muslimská verze požadují po mužích, aby obětovali funkční erotogenní tkáň při trýznivém chirurgickém zákroku, který je vykonán roky předtím, než jsou natolik staří, aby mohli poskytnout smysluplný souhlas… Obě verze odpovídají patriarchálním normám, obě povyšují zájmy společenství nad svobodu jednotlivce činit rozhodnutí o svém vlastním těle v náležitou dobu a obě cejchují dítě trvalou značkou příslušnosti k náboženství bez ohledu na významnou možnost, že dotyčný jednoho dne nepřijme systém víry a/nebo kulturní praxi svých rodičů.“ [13]

Oproti tomu současná lékařská etika a rovněž filosofický základ mnoha moderních zákoníků se realizovaly v sekulárním, [iv] poosvícenském období, které upřednostňuje velmi odlišný soubor hodnot, než je ten výše zmiňovaný. [v] Ty zahrnují takové koncepty jako jsou autonomie, souhlas, individuální práva, tělesná nedotknutelnost, svoboda volby (či odklonu od) náboženství, nezbytnost ochrany zranitelných osob ve společnosti před neoprávněným tlakem mocných a zájmy dítěte, nebo jak by to někdo mohl formulovat, „právo“ dítěte na sebeurčení a otevřenou budoucnost. [vi] Jak se několik přispěvatelů do tohoto zvláštního čísla snažilo sdělit, hluboko zakořeněné napětí mezi pohledy na svět z doby před osvícenstvím a z doby po něm je zdrojem mnoha současných – a rovněž historických – kontroverzí, které obklopují etiku chlapecké obřízky. [vii]

Doba předosvícenská a poosvícenská: vyřešení rozporu
Jak lze tento rozpor vyřešit? Vzhledem k tomu, že se západním společnostem podařilo postupně opustit velké množství dříve uctívaných tradic, které se dostaly do rozporu s následným vývojem v oblasti práva a morálky, existuje jeden možný argument, který je stále častěji předkládán právními vědci, etiky a liberálně smýšlejícími muslimy a židy, tj. že přišel čas podobným způsobem opustit i praxi odřezávání předkožek chlapcům. Pokud by toho bylo dosaženo na základě vynucení stávajících zákazů páchání sexuálního násilí, zajisté by to posloužilo k odstranění mnoha nejapných inkonzistencí v západních právních předpisech. Např. zákony, které nestandardně vyjímají neterapeutickou obřízku chlapců z působnosti (jinak jednoznačně interpretovatelné) definice násilného napadení, mohou být zbaveny své hvězdičky. [viii]

Usilování o naprostý zákaz by nicméně mohlo vypadat jako krajní, přehnaně přísné či zkrátka za vlasy přitažené řešení. Vskutku, okamžitý zákaz náboženské obřízky by byl (řekněme přinejmenším) unáhlený a pravděpodobně i kontraproduktivní. Je třeba o tom mnohem více diskutovat jak s veřejností, tak v odborných kruzích. Zároveň by si ale měli lidé připamatovat, že již dnes je podle většiny jurisdikcí [ix] ilegální řezat do genitálií jakékoli ženské bytosti, v jakémkoli rozsahu, s jakýmkoli nástrojem, z jakéhokoli důvodu, v jakémkoli jejím věku bez jejího poučeného souhlasu – a někde dokonce i s jejím souhlasem –, pokud nenastane situace, která by akutně ohrožovala její zdraví. Dokonce i nejdrobnější rituální „řezík“ je v USA zakázán na federální úrovni, přičemž jde o zákrok, při kterém se neodstraňuje žádná tkáň a který je podstatně méně invazivní, než většina zákroků, které jsou prováděny chlapcům. [x]

Západní kultura zjevně dospěla do bodu, kdy vzít na malou dívčí vulvu ostrý předmět je považováno za neakceptovatelné – bez ohledu na to, jak jemný je zamýšlený řez, a bez ohledu na to, jak zbožné jsou motivace jejích rodičů. Vzhledem k tomu, že se stejné kultuře nepodařilo dospět k rovnovážnému bodu v úvahách o srovnatelném řezání (a odřezávání) genitálií malých chlapců, člověk by si mohl klást otázku, proč selhala, a zda lze rozumně předpokládat, že se posune tímto směrem. Filosof Anders Sandberg nedávno poskytl na tuto věc užitečný pohled:

„…jedná se [pravděpodobně] o jistou tendenci k zachování současného stavu a [cosi jako] sociální kapitál náboženství. Jsme zvyklí na [mužskou] obřízku v západní kultuře, takže je většinou přijímána. Je to velmi podobné tomu, že některé drogy se považují za nelegální, a má se proti nim bojovat, zatímco jiné drogy jako např. alkohol se považují pouze za problém. Tj. politika není stanovena podle skutečných škod, ale na základě míry společenské přijatelnosti a podle toho, kdo má institucionální moc. To vše dává smysl sociologicky, ale je to špatná etika.“ [19]

Praktické výsledky

Ať už je to jakkoliv, sociologické úvahy zajisté mají význam v praktické sféře schvalování zákonů a utváření politiky. Jedním z argumentů proti okamžitému zákazu chlapecké obřízky je tudíž to, že západní kultury zatím zkrátka nemusejí být připraveny na tak striktní právní manévr – zejména ve světle notoricky známého „dvojího metru“ [20] [21] ohledně řezání do genitálií mužů a žen, který převládá v anglofonních společnostech. Julian Savulescu, [22] Matthew Johnson [8] a Hanoch Ben-Yami zdůrazňují, že úplné zákazy, zavedené před dosažením kulturní připravenosti, mohou mít nežádoucí vedlejší účinky, jako je černý trh s touto zakázanou praktikou, což by v tomto případě mohlo vést k „pokoutným“ obřízkám, prováděným nekompetentními jedinci. Z toho důvodu Savulescu obhajuje politiku minimalizace škod spíše než zákaz; Johnson navrhuje, že by náboženské skupiny měly být odpovědné za škody, které plynou z jejich „invazivních obřadů“ a Ben-Yami nastiňuje řadu postupných reforem, jako je povinné podávání anestetik a postavení metzitzah b’peh mimo zákon. [xi] Ben-Yami tvrdí, že tato opatření mohou v krátkodobém horizontu snížit riziko, bolest a utrpení, přičemž v dlouhodobém horizontu mohou přispět k širšímu kulturnímu obratu.

Závěr

S ohledem na stanoviska vyjádřená v tomto čísle, která sahají od Mazorovy [7] jasné obhajoby chlapecké obřízky jako morálně i právně přípustné až po Svobodovo [14] tvrzení, že obřízka je jednoznačným pošlapáním lidských práv, je evidentní, že debaty o této problematice jen tak neskončí. Celkový pohled se nicméně může posunout směrem k obecné skepsi vůči obřízce – dokonce i uvnitř náboženských komunit. Stále víc muslimských a židovských myslitelů se snaží přesvědčit své souvěrce, že nedobrovolná ablace dětské předkožky není v rámci dnešní náboženské praxe nutností. [xiii] Tyto myšlenky, vycházející zevnitř náboženství, lze vysledovat přinejmenším od známých debat v německé židovské komunitě v 19. století o tom, zda se má v moderní době obřízka provádět či ne. [23] Tento vliv zevnitř náboženství pokračuje i dnes, protože vznikly takové skupiny, jako jsou Jews Against Circumcision [24], a našly se symbolické alternativy k amputaci předkožky. Jednou takovou alternativou je nenásilný a nesexistický [xiv] uvítací rituál, známý jako brit šalom, [xv] který vykonává rostoucí počet židovských rabínů. [25]

Jak to vyjadřuje Dena Davisová v názvu svého eseje, [18] zabýváme se bytostnou neslučitelností mezi tím, co nazývá „prastarými obřady“ a „novými zákony“. Jak k této neslučitelnosti přistoupit, a zda se lze s ní vyrovnat způsobem, který zabezpečí nejen soudržnost a náležité fungování náboženských komunit, ale také tělesnou a duševní pohodu a základní práva dětí, vychovávaných v jejich péči, se ukáže až časem. Toto zvláštní číslo o tématu obřízky je významným příspěvkem pro pokračující diskuzi. To, co teď potřebujeme, je produktivní a zdvořilý dialog, který směřuje vpřed.

Pramen: Journal of Medical Ethics (2013), sv. 39, č. 7, str. 418-20.

Přeložila Sára Kleinová

Poznámky a odkazy:
[i] Oficiální odpověď AAP byla zveřejněna společně s kritickými příspěvky Svobody a Van Howea. [2]
[ii] O rozhodnutí soudu v Kolíně nad Rýnem podrobně pojednává Reinhard Merkel a Holm Putzke [6] a také Joseph Mazor [7] a Matthew Johnson [8].
[iii] Viz související argumenty Van Howea [11].
[iv] Nebo přinejmenším v ne-teokratickém období [v orig. non-ecclesiocratic, pozn. překl.]
[v] Viz Svoboda [14].
[vi] K velmi podrobné diskuzi o právech dítěte na otevřenou budoucnost viz Darby [15].
[vii] Viz také Earp a Darby [16].
[viii] Tyto zákony doslovněhvězdičky nemají. V typickém případě existuje jeden zákon, který zakazuje napadení, sexuální napadení, invazivní rituály či zneužívání dětí, jenomže druhý zákon pak říká, rituální (mužská) obřízka neporušuje zákon, ačkoli formálně odpovídá definici napadení či zneužití v prvním zákoně. Příklady uvádí Geisheker. [17]
[ix] Na základě Úmluvy OSN o právech dítěte z roku 1986.
[x] Viz Davis. [18] Na rozdíl od úplného zákazu řezání do ženských genitálií v západních demokraciích, řezání do mužských genitálií není toliko přípustné z hlediska zákona, ale dokonce není nijak regulováno. Jinak řečeno, ve většině částí světa, včetně rozvinutých států, se může jakákoli osoba z jakéhokoli důvodu, s použitím jakéhokoli nástroje, v jakémkoli prostředí, s jakýmkoli stupněm kontroly bolesti (či žádným), s jakoukoli mírou průpravy (či žádnou), s jakoukoli mírou jistoty, že prostředí bude hygienické (či žádnou), s jakoukoli úrovní lékařského vzdělání (či nulovou) pokusit o provedení chirurgického zákroku na genitáliích novorozence, pokud se deklaruje, že jde o obřízku. Znepokojení veřejnosti vyvolá pouze to, když tyto laické pokusy vedou k hospitalizaci dítěte kvůli ohrožení jeho zdraví. K další diskuzi o tomto tématu viz Geisheker [17].
[xi] Metzitzah b’pehje forma obřízky, která je praktikována některými ortodoxními židy, při které vezme rituální obřezávač penis dítěte do svých úst, aby odsál krev poté, co mu bylo způsobeno zranění; někdy přenáší virus herpesu. Viz pojednání Ben-Yamiho [10] a Davise [18].
[xii] Mazor nicméně připouští, že by se obřízka pravděpodobně neměla provádět v „sekulárním“ případě, když se uvažuje o nejlepších zájmech dítěte, z nichž jedním je význam sebeurčení. Mazor prostě nechává konečné rozhodnutí na rodičích.
[xiii] Náboženští fundamentalisté v rámci islámu a judaismu samozřejmě neshledají tento druh argumentů přesvědčivým, nicméně oni nemají – a nejsou oprávněni mít – monopol v záležitostech teologie, víry a rituální praxe.
[xiv] V judaismu jsou děvčátka nepokrytě vyloučena v účasti na znamení Boží smlouvy. Tato praxe je tudíž svou podstatou sexistická. Islám je více „rovnostářský“, neboť připouští obřízku dívek i chlapců.
[xv] Brit šalom znamená „smlouva míru“, na rozdíl od brit milah, což je název pro tradiční židovský obřad spojený s řezáním do genitálií, jenž (volně) znamená „smlouva o obřízce“ (milah znamená „řezat“). Pro více informací o této alternativní a pokojné brit lze nalézt na webové stránce Beyond the Bris. [25]
[1] American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision, „Male Circumcision“, Pediatrics(2012), sv. 130, č. 3, str. 756-85.

[2] The AAP Task Force on Circumcision 2012, „The AAP Task Force on Neonatal Circumcision: a call for respectful dialogue“, Journal of Medical Ethics(2013), sv. 39, č. 7, str. 442-43.

[3] Svoboda, J. S. a Van Howe, R. S., „Out of step: fatal flaws in the latest AAP policy on neonatal circumcision“, Journal of Medical Ethics(2013), sv. 39, č. 7, str. 434-41.

[4] Frisch, M., Aigrain, Y., Barauskas, Y. a další, „Cultural bias in the AAP’s 2012 technical report and policy statement on male circumcision“, Pediatrics(2013), sv. 131, č. 4, str. 796-800.

[5] Earp, B. D., „The AAP report on circumcision: bad science + bad ethics = bad medicine“, Practical Ethics (blog), 30. srpna 2012, <http://blog.practicalethics.ox.ac.uk/2012/08/the-aap-report-on-circumcision-bad-science-bad-ethics-bad-medicine/>.

[6] Merkel, R. a Putzke, H., „After Cologne: male circumcision and the law: parental rights, religious liberty, or criminal assault?“, Journal of Medical Ethics (2013), sv. 39, č. 7, str. 444-49.

[7] Mazor, J., „The child’s interests and the case for the permissibility of male circumcision“, Journal of Medical Ethics (2013), sv. 39, č. 7, str. 421-28.

[8] Johnson, M. T., „Religious circumcision, invasive rites, neutrality and equality: bearing the burdens and consequences of belief“, Journal of Medical Ethics (2013), sv. 39, č. 7, str. 450-55.

[9] Hendel, R. S., „That old time religion: the Bible preserves hints of Stone Age rites that retained their holiness for millennia“, Bible Review(2002), sv. 18, č. 5.

[10] Ben-Yami, H., „Circumcision: what should be done?“, Journal of Medical Ethics (2013), sv. 39, č. 7, str. 459-62.

[11] Van Howe, R. S., „Infant circumcision: the last stand for the dead dogma of parental (sovereignal) rights“, Journal of Medical Ethics (2013), sv. 39, č. 7, str. 475-81.

[12] Earp, B. D., „Assessing a religious practice from secular-ethical grounds: competing metaphysics in the circumcision debate, and a note about discursive respect“, IN: Proceedings of the 12th Annual International Symposium on Law, Genital Autonomy, and Children’s Rights (připravuje se k vydání).

[13] Earp, B. D., „Criticising religious practices“, The Philosophers’ Magazine(2013), sv. 63, str. 15-17.

[14] Svoboda, J. S., „Circumcision of male infants as a human rights violation“, Journal of Medical Ethics (2013), sv. 39, č. 7, str. 469-74.

[15] Darby, R. J. L., „The child’s right to an open future: is the principle applicable to non-therapeutic circumcision?“, Journal of Medical Ethics (2013), sv. 39, č. 7, str. 463-468.

[16] Earp, B. D. a Darby, R. J. L., „Tradition vs. individual rights: the current debate on circumcision“, The Conversation, 2. listopadu 2012, <http://theconversation.com/tradition-vs-individual-rights-the-current-debate-on-circumcision-10199>.

[17] Geisheker, J. V., „The completely unregulated practice of male circumcision: human rights’ abuse enshrined in law?“, New Male Studies(2013), sv. 2, č. 1, str. 18-45.

[18] Davis, D. S., „Ancient rites and new laws: how should we regulate religious circumcision of minors?“, Journal of Medical Ethics (2013), sv. 39, č. 7, str. 456-58.

[19] Sandberg, A., „‚It is interesting to consider a fictional case…‘“ (29. června 2012), komentář k článku: Earp, B. D., „Can the religious beliefs of parents justify the nonconsensual cutting of their childs’ genital?“, Practical Ethics (blog), 28. června 2012, <http://blog.practicalethics.ox.ac.uk/2012/06/religion-is-no-excuse-for-mutilating-your-babys-penis/>.

[20] Dardy, R. a Svoboda, J. S., „A rose by any other name? Rethinking the similarities and differences between male and female genital cutting“, Medical Anthropology Quarterly(2007), sv. 21, č. 3, str. 301-23.

[21] Benater, D., The second sexism: discrimination against men and boys(2012).

[22] Savulescu, J., „Male circumcision and the enhancement debate: harm reduction, not prohibition“, Journal of Medical Ethics (2013), sv. 39, č. 7, str. 416-17.

[23] Heimbach-Steins, M., „Religious freedom and the German circumcision debate“, UEI Working Papers 2013, <http://cadmus.eui.eu/handle/1814/26335>.

[24] Jews Against Circumcision, <http://www.jewsagainstcircumcision.org/>.

[25] Beyond the Bris, <http://www.beyondthebris.com/>.